MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

Introducción

La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la población se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis; cada año se estima una ocurrencia de más de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis. En nuestro país, la tasa de incidencia varía de acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999.

Asimismo, al igual que en otros países, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutrición, las adicciones y la resistencia a fármacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la tuberculosis en México, particularmente por la falta de seguimiento y control de los programas y la falta de adhesión de los pacientes, lo cual ha favorecido la emergencia de cepas resistentes a los tratamientos convencionales.

El Programa de Micobacteriosis en su componente tuberculosis, tiene por objeto el reducir la transmisión de la enfermedad mediante distintas estrategias, por lo que se requiere homogeneizar criterios específicos para el manejo de la tuberculosis, en todas las instancias del Sistema Nacional de Salud.

1. Objetivo y campo de aplicación

1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar los criterios que permitan establecer los procedimientos para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, público, social y privado en las unidades de atención médica del Sistema Nacional de Salud.

2. Referencias

Para la correcta aplicación de esta Norma es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas:

2.1 NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

2.2 NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica.

2.3 NOM-023-SSA2-1994, Para el Control, Eliminación y Erradicación de las enfermedades evitables por vacunación.

2.4 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico.

3. Definiciones

Para efectos de esta Norma se entiende por:

3.1 Abandono, a la interrupción del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 días o más.

3.2 Atención primaria, a la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su participación; representa el primer contacto con el Sistema Nacional de Salud.

3.3 Baciloscopia negativa, a la demostración de ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoración, o cualquier otro espécimen.

3.4 Baciloscopia positiva, a la demostración de uno o más bacilos ácido-alcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoración o de cualquier otro espécimen.

3.5 Caso de tuberculosis, a la persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriología o histopatología.

3.6 Caso de tuberculosis confirmado, al enfermo cuyo diagnóstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatología.

3.7 Caso de tuberculosis no confirmado, al enfermo en quien la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico, determinan la existencia de tuberculosis con resultado bacteriológico negativo, en niñas o niños no se requiere estudio bacteriológico o histopatológico.

3.8 Caso nuevo, al enfermo en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis por primera vez.

3.9 Caso probable, a toda persona que tiene tos con expectoración o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolución y capaz de producir una muestra de esputo. En niñas y niños, tos con o sin expectoración, durante dos o más semanas.

3.10 Comunicación Educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicación que se sustenta en técnicas de mercadotecnia social, que permiten la producción y difusión de mensajes gráficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la población.

3.11 Contacto, a la persona que ha estado en relación directa con una persona enferma de tuberculosis bacilífera y que ha tenido la oportunidad de contraer la infección.

3.12 Conversión de PPD, a la reactividad al PPD en una persona previamente PPD negativo.

3.13 Cultivo negativo, a la ausencia de colonias de bacilos ácido-alcohol resistentes, después de nueve semanas de observación.

3.14 Cultivo positivo, a la demostración de colonias con características del complejo Mycobacterium tuberculosis.

3.15 Curación, al caso de tuberculosis en el que desaparecen los signos clínicos y tiene baciloscopia negativa en los dos últimos meses o cultivo negativo al final del tratamiento.

3.16 Educación para la salud, al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propósito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.

3.17 Estudio de contactos, a las acciones dirigidas para diagnosticar personas infectadas o enfermas, que han sido contactos de pacientes con tuberculosis.

3.18 Examen bacteriológico, a la baciloscopia o cultivo de la expectoración o de otros especímenes.

3.19 Farmacorresistencia, al concepto microbiológico en el cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, aislado en un enfermo, no es susceptible a la acción de uno o varios fármacos antituberculosos.

3.20 Fracaso de tratamiento, a la persistencia de bacilos en la expectoración, o en otros especímenes al término de tratamiento confirmada por cultivo, o a quien después de un periodo de negativización, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo.

3.21 Grupos de alto riesgo, al grupo que comprende personas con inmunodepresión o en contacto con animales bovinos enfermos de tuberculosis o aquellas que estén en riesgo epidemiológico.

3.22 Infección tuberculosa, a la(s) persona(s) con PPD(+), sin manifestaciones clínicas de enfermedad.

3.23 Inmunocompetencia, al estado normal del sistema inmunológico, que se traduce en resistencia a las infecciones.

3.24 Inmunocompromiso, a la condición patológica en la que el sistema inmunológico juega un papel importante ya sea por exceso o deficiencia de su función.

3.25 Inmunodepresión, al estado anormal del sistema inmunológico, que se traduce en disminución de la resistencia a infecciones.

3.26 Multitratado, al enfermo que ha iniciado y sostenido dos o más tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o más.

3.27 Participación social, al proceso que permite involucrar a la población, a las autoridades locales, a las instituciones públicas y a los sectores social y privado en la planeación, programación, ejecución y evaluación de los programas y acciones de salud, con el propósito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.

3.28 Promoción de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservación de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectiva mediante actividades de participación social, comunicación educativa y educación para la salud.

3.29 Prueba de susceptibilidad antimicrobiana, a la técnica de laboratorio que permite detectar si el crecimiento del bacilo tuberculoso es inhibido por un fármaco.

3.30 Quimioprofilaxis, a la administración de fármacos antituberculosos, a contactos que lo requieran, con objeto de prevenir la infección primaria o la aparición de enfermedad tuberculosa.

3.31 Reactor al PPD, a la persona que a las 72 horas de aplicar el PPD, presenta induración intradérmica de 10 mm o más, en el sitio de la aplicación de 2 UT de PPD RT 23. En menores de cinco años con o sin BCG, recién nacidos, niñas y niños desnutridos y personas inmunodeprimidas, se considera reactor a quien presente induración de 5 mm o más.

3.32 Recaída, a la presencia de signos o síntomas con reaparición de bacilos en la expectoración, o en otros especímenes, después de haber egresado del tratamiento por curación.

3.33 Retratamiento, al tratamiento que instituye el médico especialista a un enfermo de tuberculosis farmacorresistente, basado en el resultado del estudio de susceptibilidad antimicrobiana y avalado por el Comité Estatal correspondiente.

3.34 Término de tratamiento, al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de tratamiento, han desaparecido los signos clínicos y no se realizó baciloscopia o cultivo al finalizar el tratamiento.

3.35 Tratamiento estrictamente supervisado, al que administra el personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud, quien debe confirmar la ingesta y deglución del fármaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento.

3.36 Tratamiento primario acortado, al tratamiento que comprende la administración de cuatro fármacos en 60 dosis durante la fase intensiva y dos fármacos en 45 dosis durante la fase de sostén.

3.37 Tuberculosis, a la enfermedad infecciosa, generalmente crónica, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum), que se transmite del enfermo al sujeto sano por inhalación de material infectante, ingestión de leche de vaca infectada por dicho complejo, contacto con personas enfermas bacilíferas o animales bovinos enfermos.

3.38 Tuberculosis multirresistente, al tipo de fármacorresistencia en la cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la acción de isoniacida ni de rifampicina, administradas simultáneamente.

4. Abreviaturas

Para efectos de esta Norma se utilizarán las abreviaturas siguientes:

BCG
Bacilo de Calmette y Guérin

Caps.
Cápsulas

Comp.
Comprimido

E
Etambutol

Fco. Amp.
Frasco ámpula

g
Gramo

H
Isoniacida

kg
Kilogramo

mg
Miligramo

ml
Mililitro

mm
Milímetro

OMS
Organización Mundial de la Salud

OPS
Organización Panamericana de la Salud

PPD
Derivado Proteico Purificado

PPD RT 23
Derivado Proteico Purificado lote RT23

PPD S
Derivado Proteico Purificado estándar

R
Rifampicina

S
Estreptomicina

SIDA
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

TAES
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

UFC
Unidades Formadoras de Colonias

UICTER
Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias

UT
Unidades de Tuberculina

VIH
Virus de la Inmunodeficiencia Humana

Z
Pirazinamida

%
Por ciento

°C
Grados centígrados


5. Clasificación, registro y notificación

5.1 La clasificación de esta Norma Oficial Mexicana se apegará a la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS en su X revisión, codificando la tuberculosis de la siguiente manera:

5.1.1 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriológica e histológicamente .....................................................
(A15)

5.1.2 Tuberculosis del pulmón, confirmada por hallazgo microscópico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo ...........................................................................................................................................................

(A15.0)
5.1.3 Tuberculosis del pulmón, confirmada únicamente por cultivo ......................................................................
(A15.1)

5.1.4 Tuberculosis del pulmón, confirmada histológicamente .............................................................................
(A15.2)

5.1.5 Tuberculosis del pulmón, confirmada por medios no especificados .............................................................
(A15.3)

5.1.6 Tuberculosis de ganglios linfáticos intratorácicos, confirmada bacteriológica e histológicamente ...................
(A15.4)

5.1.7 Tuberculosis de laringe, tráquea y bronquios, confirmada bacteriológica e histológicamente .........................
(A15.5)

5.1.8 Pleuresía tuberculosa, confirmada bacteriológica e histológicamente .........................................................
(A15.6)

5.1.9 Tuberculosis respiratoria primaria, confirmada bacteriológica e histológicamente .........................................
(A15.7)

5.1.10 Otras tuberculosis respiratorias, confirmadas bacteriológica e histológicamente ........................................
(A15.8)

5.1.11 Tuberculosis respiratoria no especificada, confirmada bacteriológica e histológicamente ............................
(A15.9)

5.1.12 Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriológica o histológicamente ...............................................
(A16)

5.1.13 Tuberculosis del pulmón, con examen bacteriológico e histológico negativo ..............................................
(A16.0)

5.1.14 Tuberculosis del pulmón, sin examen bacteriológico e histológico ............................................................
(A16.1)

5.1.15 Tuberculosis del pulmón, sin mención de confirmación bacteriológica o histológica ...................................
(A16.2)

5.1.16 Tuberculosis de ganglios linfáticos intratorácicos sin mención de confirmación bacteriológica o histológica .
(A16.3)

5.1.17 Tuberculosis de laringe, tráquea y bronquios, sin mención de confirmación bacteriológica o histológica .......
(A16.4)

5.1.18 Pleuresía tuberculosa, sin mención de confirmación bacteriológica o histológica .......................................
(A16.5)

5.1.19 Tuberculosis respiratoria, primaria, sin mención de confirmación bacteriológica o histológica ......................
(A16.7)

5.1.20 Otras tuberculosis respiratorias, sin mención de confirmación .................................................................
(A16.8)

5.1.21 Tuberculosis respiratoria no especificada, sin mención de confirmación bacteriológica o histológica ............
(A16.9)

5.1.22 Tuberculosis del sistema nervioso .........................................................................................................
(A17)

5.1.23 Meningitis tuberculosa .........................................................................................................................
(A17.0)

5.1.24 Tuberculoma meníngeo ........................................................................................................................
(A17.1)

5.1.25 Otras tuberculosis del sistema nervioso .................................................................................................
(A17.8)

5.1.26 Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada .................................................................................
(A17.9)

5.1.27 Tuberculosis de otros órganos ..............................................................................................................
(A18)

5.1.28 Tuberculosis de huesos y articulaciones ................................................................................................
(A18.0)

5.1.29 Tuberculosis del aparato genitourinario ..................................................................................................
(A18.1)

5.1.30 Linfadenopatía periférica tuberculosa .....................................................................................................
(A18.2)

5.1.31 Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los ganglios mesentéricos ...................................................
(A18.3)

5.1.32 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutáneo .........................................................................................
(A18.4)

5.1.33 Tuberculosis del ojo .............................................................................................................................
(A18.5)

5.1.34 Tuberculosis del oído ...........................................................................................................................
(A18.6)

5.1.35 Tuberculosis de las glándulas suprarrenales ..........................................................................................
(A18.7)

5.1.36 Tuberculosis de otros órganos especificados ..........................................................................................
(A18.8)

5.1.37 Tuberculosis miliar ..............................................................................................................................
(A19)

5.1.38 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especificado ...........................................................................
(A19.0)

5.1.39 Tuberculosis miliar aguda de sitios múltiples ..........................................................................................
(A19.1)

5.1.40 Tuberculosis miliar aguda, no especificada .............................................................................................
(A19.2)

5.1.41 Otras tuberculosis miliares ...................................................................................................................
(A19.8)

5.1.42 Tuberculosis miliar, sin otra especificación .............................................................................................
(A19.9)


5.2 La tuberculosis pulmonar baciloscópicamente confirmada, es la fuente de infección más frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento, para el control de la enfermedad.

5.3 Todo caso de tuberculosis codificado del A15 al A19, debe ser registrado en los establecimientos para atención médica públicos y privados, por medio de un expediente clínico, tarjeta de tratamiento y cuaderno de registro y seguimiento.

5.4 La vigilancia epidemiológica de la tuberculosis se sustenta en lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica.

5.4.1 La operación del subsistema de vigilancia epidemiológica de la tuberculosis se sustentará en el manual de vigilancia correspondiente, el cual deberá contar con los elementos técnicos y metodológicos necesarios para orientar su aplicación en todos los niveles e instituciones del SINAVE, de acuerdo con lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

5.4.2 Los componentes de información, laboratorio, capacitación y adiestramiento para la vigilancia epidemiológica de la tuberculosis deben estar basados en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

5.4.3 La tuberculosis meníngea será notificada dentro de las siguientes 24 horas de que se tenga conocimiento del caso y tendrá que acompañarse del estudio epidemiológico correspondiente, por su parte la tuberculosis del aparato respiratorio y otras formas son de notificación semanal y mensual, conforme a lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica
6. Especificaciones

6.1 Medidas de Prevención.

6.1.1 Promoción de la Salud.

La promoción de la salud, por lo que respecta a la tuberculosis, se realizará con base en los siguientes criterios:

6.1.1.1 Educación para la Salud:

a) Desarrollar acciones que promuevan actitudes y aptitudes que mejoren la salud individual, familiar y colectiva de pacientes con tuberculosis.

b) Promover el desarrollo de hábitos nutricionales saludables, en todas las edades y etapas de la vida, de acuerdo con las posibilidades y características de las regiones donde habitan.

c) Promover el desarrollo de condiciones de saneamiento básico a nivel familiar, al fomentar el mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda.

d) Informar a la población trabajadora sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras, humos, trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse a la aparición de tuberculosis pulmonar, así como las medidas específicas de higiene y seguridad en el trabajo, relacionadas con esta enfermedad.

e) Proporcionar información respecto a qué es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que facilitan su aparición, el modo de transmitirse, las acciones para prevenirla y tratarla, así como su impacto social y económico en la salud individual, familiar y comunitaria.

f) Sensibilizar a la población sobre la importancia de la vacuna BCG.

g) Destacar la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera cotidiana el enfermo de tuberculosis.

h) Instruir al paciente en cuanto a la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida, hasta terminarlo.

i) Sensibilizar al personal de salud, así como a promotores voluntarios, en lo que se refiere al contenido de esta Norma, para convertirlos en agentes de cambio en su comunidad y de la población a la cual prestan sus servicios.

6.1.1.2 Promoción de la Participación Social:

a) Promover la participación de voluntarios, familiares y comunitarios, para que apoyen a la localización de tosedores en su comunidad y al enfermo, respecto a la necesidad y otros apoyos cuando sea necesario de que tome ininterrumpidamente sus fármacos.

b) Promover la participación de asociaciones, juntas de vecinos o asambleas comunitarias, que se interesen por mejorar las condiciones ambientales, y que se encuentren relacionadas con el mejoramiento de la salud y la calidad de vida.

c) Promover la participación de los gobiernos municipales, estatales y federales para apoyar las acciones de prevención, control y seguimiento de casos.

6.1.1.3 Comunicación Educativa:

a) Promover la concertación de agrupaciones de profesionales en los campos de la salud y de la comunicación, para que se vinculen y participen en la tarea de proporcionar información veraz, confiable y oportuna a la población en general, y especialmente a las personas con perfil de riesgo, principalmente de las entidades federativas con mayor índice de morbilidad y mortalidad por tuberculosis.

b) Promover que los comunicadores asuman el compromiso de informar en forma permanente el riesgo que significa la tuberculosis, si no se cumple con los lineamientos fijados en la presente Norma.

c) Promover la concertación y coordinación de los servicios de salud con los medios masivos de comunicación, para informar a la población a través de la difusión de mensajes sobre el cuidado de la salud, la prevención y el tratamiento de la tuberculosis.

6.1.2 Vacunación:

6.1.2.1 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central; se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guérin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mínimo 200 000 UFC.

6.1.2.2 La aplicación de la vacuna BCG se llevará a cabo de acuerdo a las siguientes indicaciones:

6.1.2.2.1 Se debe administrar a todos los recién nacidos, posteriormente y hasta los 14 años de edad, cuando se considere necesario;

6.1.2.2.2 Los recién nacidos seropositivos a VIH, asintomáticos, deben ser vacunados.

6.1.2.2.3 La administración es por vía intradérmica, se aplicará en la región deltoidea del brazo derecho.

6.1.2.2.4 La dosis debe ser de 0.1 ml (una décima de mililitro).

6.1.2.3 Contraindicaciones:

6.1.2.3.1 No debe aplicarse a recién nacidos con peso inferior a 2 Kg o con lesiones cutáneas en el sitio de aplicación, ni a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infección por VIH en estado asintomático.

6.1.2.3.2 No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5ºC). Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulina, esperarán al menos tres meses para ser vacunadas.

6.1.3 Quimioprofilaxis, se llevará a cabo de la siguiente manera:

6.1.3.1 Se administrará durante 6 meses, a los contactos menores de 5 años, con o sin antecedente de vacunación con BCG.

6.1.3.2 Se administrará durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.

6.1.3.3 Se debe aplicar a los contactos de 15 años o más, con infección por VIH o con otro evento de inmunodepresión, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

6.1.3.4 El fármaco a usar es la isoniacida a dosis por día de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por vía oral, estrictamente supervisada.

6.2 Medidas de Control.

Comprenden la identificación, el diagnóstico oportuno, la atención integral, el registro y la notificación del caso, el tratamiento estrictamente supervisado y el seguimiento del paciente, así como el estudio de sus contactos, la quimioprofilaxis y la promoción de la salud.

6.2.1 Identificación y diagnóstico del caso.

6.2.1.1 La búsqueda se debe realizar entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo.

6.2.1.2 La confirmación de la presencia del Mycobacterium tuberculosis se llevará a cabo mediante baciloscopia o, cuando se requiera, mediante cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas, radiológicas y datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de tejido u órgano de pacientes para examen histopatológico, además de someterse a este estudio, una fracción deberá enviarse al servicio de bacteriología, para la identificación de Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo.

6.2.1.3 La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:

a) En cualquier muestra clínica, excepto orina.

b) En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis, en grupos o poblaciones de alto riesgo y pacientes dados de alta que acudan con tos productiva, en tres muestras sucesivas de esputo;

c) Independientemente de la edad, en quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3.

d) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la última al terminar el tratamiento.

6.2.1.4 El cultivo se debe realizar como sigue:

a) Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopias en esputo;

b) Para el diagnóstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar;

c) En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria;

d) En caso de sospecha de tuberculosis en niñas y niños;

e) En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la baciloscopia positiva;

f) Para confirmar el fracaso del tratamiento;

g) Para el diagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con motivo de investigaciones epidemiológicas, terapéuticas y bacteriológicas.

6.2.1.5 El diagnóstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriología o por estudio histopatológico, se establecerá mediante estudio clínico, que comprenderá examen radiológico, PPD u otros estudios inmunológicos y estudio epidemiológico.

6.2.1.6. Para precisar la localización y la extensión de las lesiones, se debe realizar estudio radiológico, cuando se disponga del recurso y se juzgue necesario.

6.2.1.7 La aplicación de PPD, se debe llevar a cabo de acuerdo con las especificaciones siguientes:

6.2.1.7.1 Indicaciones;

6.2.1.7.1.1 Estudio de contactos;

6.2.1.7.1.2 Apoyo al diagnóstico diferencial de tuberculosis, y

6.2.1.7.1.3 Estudios epidemiológicos.

6.2.1.7.2 Dosis, administración e interpretación.

6.2.1.7.2.1 Un décimo de ml equivale a 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S, por vía intradérmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con el tercio medio.

6.2.1.7.2.2 Se debe realizar la lectura de la induración a las 72 horas, expresada siempre en milímetros del diámetro transverso.

6.2.1.7.2.3 En la población general, la induración de 10 mm o más indica reactor al PPD. En el recién nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresión, se considera reactor al que presenta induración de 5 o más milímetros del diámetro transverso.

6.2.1.7.2.4 En niñas y niños menores de 5 años reactores a PPD, se requiere precisar el diagnóstico y de acuerdo con el resultado, decidir si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.

6.3 Tratamiento de la tuberculosis:

6.3.1 El tratamiento se prescribe por el personal médico. Se distingue en primario acortado y retratamiento, se administra en cualquier localización de la enfermedad. Los tratamientos deben ser estrictamente supervisados (por personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud), ya que la supervisión respecto a la ingestión de fármacos es el único procedimiento que ofrece completa seguridad y asegura la curación.

6.3.2 Los fármacos que se utilizan en el tratamiento primario acortado de la tuberculosis, son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E)
6.3.9.5 Evaluación:

6.3.9.5.1 Al completar el esquema de tratamiento, el caso debe clasificarse como: curado, término de tratamiento o fracaso.

6.3.9.5.2 Los casos que no terminan tratamiento deben clasificarse como: defunciones, traslados o abandonos.

6.4 Estudio de contactos.

6.4.1 Deberá realizarse a todos los contactos inmediatamente después de conocerse el caso de tuberculosis, y se repetirá, de presentarse síntomas sugerentes durante el tratamiento del enfermo.

6.4.2 A los contactos se les debe realizar los siguientes estudios:

a) Clínico y epidemiológico

b) Bacteriológico, en casos probables y

c) Radiológico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 años con síntomas.

7. Infección por VIH/SIDA y tuberculosis

La infección por VIH es un factor de riesgo para tuberculosis. La tuberculosis, en cualquiera de sus formas, es criterio para que un paciente infectado por el VIH sea considerado como caso de síndrome de la inmunodeficiencia adquirida conforme a lo establecido en la NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

7.1 Profilaxis.

Todos los pacientes con VIH positivo, sin datos clínicos de tuberculosis, deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida.

7.1.1 Se administrará la quimioprofilaxis de acuerdo con lo establecido en el numeral 6.1.3.1.2 de esta Norma.

7.2 Diagnóstico de tuberculosis.

7.2.1 Toda persona con serología positiva para infección por el VIH, asintomática o con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y sospecha de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, se debe enviar al médico especialista para su estudio y manejo.

8. Tuberculosis farmacorresistente

8.1 Prevención:

Para prevenir la farmacorresistencia se debe administrar a cada caso nuevo de tuberculosis pulmonar un esquema estándar de quimioterapia estrictamente supervisado.

8.1.1 Lineamientos:

8.1.1.1 Se debe sospechar farmacorresistencia en: casos multitratados, recaídas, casos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento confirmada por cultivo; todos los casos probables o confirmados de tuberculosis que sean contactos de casos farmacorresistentes.

8.1.1.2 Los casos de tuberculosis con sospecha de farmacorresistencia deben ser evaluados por el Comité Estatal correspondiente, el cual debe estar integrado por personal de salud tanto del área clínica como de laboratorio y de salud pública.

8.2 Diagnóstico:

8.2.1 A todos los casos con sospecha de farmacorresistencia se les debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana.

8.2.2 A todos los contactos de casos fármacorresistentes con sospecha de tuberculosis se debe realizar baciloscopia, si ésta es positiva se debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana.

8.3 Tratamiento:

8.3.1 Todo paciente debe recibir explicaciones claras y completas relacionadas con el tratamiento antes de iniciarlo, del riesgo de interrumpirlo, necesidad e importancia de identificar y estudiar a todos sus contactos y el riesgo de contagio.

8.3.2 El esquema de tratamiento debe ser definido por el Comité Estatal correspondiente.

8.3.3 La elección de los fármacos dependerá de la interpretación de los resultados de laboratorio y deben ser individualizados para cada caso en particular.

8.3.4 El esquema de tratamiento debe durar por lo menos 18 meses.

8.3.5 Una vez definido el tratamiento, se debe garantizar la totalidad de los fármacos.

8.3.6 Todos los casos deben asignarse a una unidad de salud para que reciban el tratamiento estrictamente supervisado. Independiente de lo anterior podrán recibir consulta con el médico que lo diagnosticó según se juzgue necesario.

8.4 Evaluación:

8.4.1 Se debe realizar seguimiento clínico y bacteriológico con baciloscopia cada mes, se debe realizar cultivo a los 6, 12 y 18 meses, posteriormente según se juzgue necesario.

8.4.2. Realizar estudios complementarios para cada caso en particular y definidos por el Comité Estatal correspondiente.



11. Observancia de la Norma

La vigilancia en el cumplimiento de la presente Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en el ámbito de sus respectivas competencias.

12. Vigencia

La presente Norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F., a 18 de agosto de 2000.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rúbrica.

H. NAT. DE LA ENF. DE GASTRITIS Y GASTROPATIA

El termino "gastropatia" se usa cada vez mas para referirse a trastornos en los cuales hay daños epiterial o endotelial sin inflamación.

PERIODO PREPATOGENICO
Agente: - Medicamentos (AINE)
- Alcohol
- Helicobacter pylori
- Estres (externa e interna)

Huesped: Seres humanos
Medio ambiente: Universal
Patogenia: Hiperemia moderados de la mucosa, con penetracion de neutrofilos en
el interior de la capa epitelial, descamación del epitelio superfi-
cial y hemorragia.

PERIODO PATOGENICO
Con frecuencia es asintomatica, puede causar dolor epigastrico, nauseas y vomitos, hematemesis.
Laboratorios son inespecificos
Examenes especiales: endoscopia
El tx. depende de la causa

GASTRITIS POR ESTRES
sucralfato 1gr. v.o. c/4-6 hrs.
Antagonistas de receptores h2
Hinhibidores de la bomba de protones

GASTRITIS POR AINE
Reducir el medicamento administrar con las comidas
sucralfato, agonistas de los receptores h2 e inhibidores c/24hrs.

PERIODO POSPATOGENICO
- Identificar el agente etiologico de la gastritis
- Tratamiento profilactico en base a signos y sintomas
- Realización oportuna de estudios de gabinete (laboratorio y endoscopia)
- Seguimiento periodico del paciente para evitar complicaciones como ulcera peptica,
hemorragia gastrointestinal, ulcera perforada.
- Concientizar al paciente sobre la enfermedad, ya que es de tipo cronico
- cambio del regimen alimenticio

PREVENCION PRIMARIA
- Conocimiento de la enfermedad
- Consumo excesivo de alcohol
- Abuso de tabaco
- Estres importante
- Consumo cronico e intenso de antiinflamatorios no esteroideos (aspirinas)
- Quimioteraia anticancerosa

PREVENCION SECUNDARIA
- Identificación de signos y sintomas (dolor abdominal leve, o dolor abdominal agudo
c/ hematemesis)
- Tx. profilactico con sucralfato h2, IBP por 4a 8 semanas, valorar evolución
- Realización de endoscopia en pacientes que no respondan al tx.
- Identificar agente etiologico.

PREVENCION TERCIARIA ( CURSO CLINICO)
La enfermedad se postulan mecanismo etiopatogenicos como aumento de la produccion de amortigudores bicarbonato superficial disminucion del flujo sanguineo de la mucosa, rotura del moco superficial lesion directa del epitelio de la mucosa
Por ser una enfermedad cronica y de origen multifactorial se debe consientizar al paciente sobre estas, para prevenir recurrencias y las complicaciones.

FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS

AntiInflamatorios no Esteroides, AINE
¿Qué son los AINE?
• Los fármacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor como la inflamación.
• Si se los usa en dosis completas de manera regular, los AINEs ayudan a bloquear las acciones de las sustancias químicas del cuerpo que se encargan de mediar la inflamación asociada a muchas formas de artritis.
¿Qué son los Inhibidores de la COX-2?
• Los inhibidores de la COX-2 son un tipo de AINE que tienen menos probabilidades de causar úlceras o hemorragias. Los COX-2 están asociados a complicaciones cardiovasculares. Hable con su médico para establecer su riesgo de toxicidad cardiovascular.
¿Cuándo se Usan los AINE?
• Los AINE se usan para el dolor y la inflamación asociada con todos los tipos de artritis. Su médico determinará la dosis apropiada de AINE que usted necesita para tratar eficazmente los síntomas. Los AINE se pueden usar en combinación con otros medicamentos.
• En la artritis reumatoidea, los AINE rara vez se usan solos porque no limitan la evolución de la enfermedad.
• Los AINE están relacionados con la aspirina. Muchos remedios comunes para el dolor y el resfriado contienen aspirina. Verifique con su médico antes de tomar aspirina o estos medicamentos además de los AINE.
• Al igual que la aspirina, los AINES, pueden tener efectos colaterales indeseables. Es importante que consulte a su médico si toma AINE regularmente.
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL
AINE
Diclofenac de potasio Cataflam
Diclofenac de sodio Voltaren, Voltaren XR
Diclofenac de sodio con misoprostol Artrotec
Diflunisal Dolobid
Etodolac Lodine, Lodine XL
Fenoprofen de calcio Nalfon
Flurbiprofeno Aine
Ibuprofeno Receta:
Motrin
Sin receta:
Advil, Motrin IB, Nuprin
Indometacina Indocin, Indocin SR
Ketoprofeno Receta:
Orudis, Oruvail
Sin receta:
Actron, Orudis KT
Meclofenamato de sodio Meclomen
Mefenamic ácido Ponstel
Meloxicam Mobic
Nabumetone Relafen
Naproxeno Naprosyn, Naprelan
Naproxeno de sodio Receta:
Anaprox
Sin receta:
Aleve
Oxaprozin Daypro
Piroxicam Feldene
Sulindac Clinoril
Tolmetin de sodio Tolectin

Inhibidores de la COX-2
(Una categoría nueva de AINE)
Celecoxib Celebrex

Salicilatos
(Una subcategoría de AINE)

Salicilatos acetilados
Compuestos con aspirina:
Anacin, Ascriptin, Bayer, Bufferin, Ecotrin, Excedrin








¿Cuáles son los Efectos Colaterales de los AINE?
• Los AINE pueden provocar problemas gástricos, tales como dolor de estómago, pirosis, distensión abdominal, estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos.
• Pueden aumentar la tendencia a desarrollar úlceras.
• Los AINES pueden disminuir la función renal y aumentar la presión sanguínea.
• Pregúntele a su médico o farmacéutico si debe tomar su AINE con las comidas.
• Siempre tome un AINE con un vaso lleno de líquido.
La Aspirina: El AINE Original
• La aspirina, también conocida como ácido acetil salicílico, o AAS, pertenece a una familia de fármacos llamados salicilatos.
• Si se consumen grandes cantidades durante un período, se logra un alivio parcial del dolor, calor, enrojecimiento e hinchazón asociados con la inflamación de muchas formas de artritis.
• La supervisión cuidadosa del médico y el farmacéutico le ayudarán a obtener los mejores resultados con la menor cantidad de efectos colaterales.
Existen muchas otras presentaciones de salicilatos:
• Presentación líquida
• Comprimidos con protección
• Comprimidos recubiertos especiales (capa entérica) para proteger el estómago
• Supositorios
• Muchos remedios comunes para el dolor y el resfriado contienen aspirina. Si ya está tomando aspirina, consulte a su médico antes de tomar cualquiera de estos otros medicamentos.
¿Cuáles son los Efectos Colaterales de la Aspirina?
• Al igual que todos los medicamentos, la aspirina puede tener algunos efectos adversos indeseables. Si usted toma aspirina regularmente, es importante que consulte a su médico. Si toma cantidades superiores a las recomendadas por un médico, la aspirina puede ser peligrosa. Los posibles efectos de la aspirina a cualquier dosis incluyen:
o Cólicos abdominales o estomacales, dolor, o malestar
o Pirosis o indigestión
o Náuseas o vómitos
En cuanto a los salicilatos acetilados, sepa que:
• Las úlceras y las hemorragias internas pueden ocurrir sin signos previos, por lo tanto es importante que le realicen controles regulares.
• Se conoce que la aspirina interfiere con la actividad de las plaquetas en el proceso de la coagulación de la sangre.
• La función renal puede resultar reducida.
Los salicilatos no acetilados son similares a la aspirina pero no contienen el componente acetil. Sus efectos antiinflamatorios pueden ser menores que los de la aspirina; y probablemente provoquen menos efectos colaterales.
• Ejemplos; Salsalato, trilisato, disalcid, salicilato de sodio, salicilato de magnesio.
• Efectos colaterales: Reacciones alérgicas en la piel y náuseas. Si se toman en exceso puede producirse toxicidad al salicilato al igual que con AAS, como zumbido en los oídos. Los salicilatos no acetilados tienden a tener menos efectos en el estómago, riñón y plaquetas.



Qué son los Medicamentos Corticosteroides (o glucocorticoides)

En la artritis, los corticosteroides actúan de dos formas:
• Aliviando la inflamación que provoca hinchazón, calor y dolor
• Suprimiendo las respuestas inmunológicas de su cuerpo
• Cuando comienza a tomar estos medicamentos, su cuerpo disminuye la producción de sus propias hormonas análogas a la cortisona.
• No deje de tomar el medicamento ni disminuya la dosis sin antes obtener la aprobación de su médico. Su cuerpo no comenzará a producir sus propias hormonas lo suficientemente rápido como para mantenerlo en buen estado de salud.
• Inicialmente, se usan dosis más altas para el tratamiento de la inflamación de las arterias, los riñones, el revestimiento del corazón, los pulmones y el sistema nervioso. Para el tratamiento de la artritis inflamatoria se usan dosis menores.
Los efectos colaterales posibles pueden incluir:
• Aumento del apetito
• Indigestión
• Nerviosismo o ansiedad
Los efectos colaterales que se relacionan a una dosis más alta y al uso prolongado pueden incluir:
• Síndrome de Cushing (aumento de peso, cara de luna, piel fina, debilidad muscular, huesos frágiles)
• Cataratas
• Hipertensión
• Niveles elevados de azúcar en sangre
• Insomnio
• Cambios de humor
Algunos ejemplos de corticosteroides orales incluyen:
Nombre genérico Nombre comercial
Cortisona Acetato de cortona
Dexametasona Decadron, Hexadrol
Hidrocortisona Cortef, Hidrocortona
Metilprednisolona Medrol
Prednisolona Prelone
Fosfato de sodio de prednisolona (sólo en presentación líquida) Pediapred
Prednisona Deltasona, Orasona, Prednicen-M, Sterapred
Triamcinolona Aristocort
Estos medicamentos se pueden usar en diversas formas, tales como:
• Cremas
• Pastillas
• Gotas oftálmicas
• Inyección en la articulación
• Inyección intramuscular o intravenosa

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS “ANTICONVULSIONANTES”

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS “ANTICONVULSIONANTES”

El antiepiléptico (también llamado anticonvulsivo) es un término que se refiere a un fármaco, droga u otra substancia destinada a combatir, prevenir o interrumpir las convulsiones o los ataques epilépticos. Suele llamársele antiepiléptico aunque existen otros tipos de convulsiones no asociadas a la epilepsia como: el síndrome convulsivo febril del niño y las convulsiones producidas por la retirada brusca de tóxicos y fármacos depresores del sistema nervioso central, sin embargo estos eventos no requieren de un uso regular de un fármaco. Los antiepilépticos se han estado usando en el tratamiento del trastorno bipolar, debido a que actúan como estabilizantes del humor. A pesar de que al controlar las convulsiones se previene considerable daño cerebral, se han asociado a los antiepilépticos con una disminución del coeficiente intelectual
•
Farmacología
Por lo general, los anticonvulsivos son medicamentos que se absorben bien por vía oral, cerca del 80-100% de la droga llega al torrente sanguíneo, donde tienden a no permanecer unidos a proteínas. Casi todos son eliminados por algún mecanismo hepático, exhibiendo una vida media relativamente larga de 12 horas o más.
Usos
Aproximadamente 1% de la población mundial tiene epilepsias, el segundo trastorno neurológico después del derrame cerebral. Los anticonvulsivos existentes producen control epiléptico adecuado en aproximadamente 2/3 de los pacientes.
Tipos de antiepilépticos
La mayoría de los antiepilépticos usados para convulsiones tónico-clónicas generalizadas o parciales son los barbitúricos, benzodiazepinas, bromuros, carbamatos e hidantoinatos. En algunos países están disponibles drogas nuevas como la lamotrigina, gabapentina y otros.
Los anticonvulsivantes pueden ser divididos en 8 grupos principales:3
• Bloqueadores de los canales de sodio de activación repetitiva: Fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina
• Drogas que potencian las accioones del neurotransmisor GABA: Fenobarbital, benzodiazepinas
• Moduladores del glutamato, otro neurotransmisor: Topiramato, lamotrigina, felbamato
• Bloqueadores de los canales de calcio T: Etosuximida y ácido valproico
• Bloqueadores de los canales de calcio N y L: lamotrigina, topiramato, zonisamida y ácido valproico
• Moduladores de la corriente H: Gabapentina y lamotrigina
• Bloqueadores de sitios de unión específicos: Gabapentina y levetiracetam
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Topiramato y zonisamida

FENITOÍNA

La fenitoína sódica es un antiepiléptico de uso común. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso en convulsiones. La fenitoína actúa bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la reducción de la conductividad eléctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardíacos, la fenitoína tiene efectos como agente antiarrítmico.
Mecanismos de acción
La fenitoína altera la conductancia de sodio, potasio y calcio, los potenciales de membrana y las concentraciones de ciertos aminoácidos y los neurotransmisores acetilcolina y ácido gamma-aminobutírico. A concentraciones elevadas, la fenitoína también inhibe la liberación de serotonina y noradrenalina, promueve la recaptación de dopamina e inhibe la actividad de la enzima monoamino oxidasa.1 Los niveles plasmáticos terapéuticos de la fenitoína para la mayoría de los pacientes está entre 10 y 20 microgramos/mL.
Efectos secundarios
En dosis terapéuticas, la fenitoína produce nistagmo horizontal, inocuo, pero en ocasiones utilizado por las autoridades para comprobar si hay intoxicación etílica (la cual da lugar a nistagmo también). En dosis tóxicas, los pacientes aparecen sedados, con ataxia cerebral y oftalmoparesia, además de convulsiones paradójicas. Otros efectos secundarios idiosincráticos incluyen rash cutáneo y reacciones alérgicas severas.

La fenitoína puede acumularse en el córtex cerebral durante largos períodos de tiempo, además de causar atrofia en el cerebelo cuando se administra a grandes dosis de manera crónica.

FENOBARBITAL

El fenobarbital o fenobarbitona es un barbitúrico, fabricado por primera vez por Bayer bajo la marca Luminal. Es el anticonvulsivo más usado en la actualidad y también el más antiguo. Tiene propiedades sedantes e hipnóticas, pero, al igual que pasa con el resto de barbitúricos, en este aspecto se usan más las benzodiacepinas. Se usa bastante en casos de convulsiones neonatales.
El fenobarbital se usó durante más de 25 años como tratamiento profiláctico de las convulsiones febriles. Aunque es un tratamiento efectivo y el paciente no corre el riesgo de desarrollar epilepsia, dicho uso no está recomendado actualmente.
Indicaciones
El fenobarbital se usa en el tratamiento de todo tipo de convulsiones, excepto las de ausencia. No es menos efectivo que otros medicamentos modernos como la fenitoína y la carbamazepina, pero se tolera peor.
En el tratamiento del status epiléptico se usa, como primera opción, benzodiacepinas de acción rápida como el diazepam o el lorazepam. Si éstos fallan, se recurre a la fenitoína, con el fenobarbital como alternativa. Si todos los medicamentos anteriores fallan, se recurre a la anestesia y a cuidados intensivos.
Sí se usa, como primera opción, en los casos de convulsiones neonatales. Los temores a que dichas convulsiones sean perjudiciales hacen que los médicos las traten de una manera agresiva, aunque no hay evidencias de lo primero.
Efectos secundarios
Los principales efectos secundarios son la sedación y la hipnosis. También son comunes el nistagmo, la ataxia y el mareo. En pacientes de edad avanzada, también se ha observado excitación y confusión, mientras que los niños pueden sufrir hiperactividad paradójica.
Contraindicaciones
El fenobarbital está contraindicado en la porfiria aguda intermitente, hipersensibilidad a los barbitúricos, insuficiencia respiratoria grave, dependencia a los barbitúricos en etapas anteriores y hiperquinesia infantil.
Sobredosis
El fenobarbital "deprime" los sistemas del cuerpo, principalmente los sistemas nerviosos central y periférico; la principal característica de una sobredosis de fenobarbital es una ralentización de las funciones corporales, incluyendo conciencia alterada (incluso coma), bradicardia, bradipnea, hipotermia e hipotensión. También puede provocar edema pulmonar y fallo renal agudo, a consecuencia del shock.
El electroencefalograma de una persona con sobredosis de fenobarbital presenta actividad eléctrica disminuida, hasta el punto de parecer muerte cerebral. Esto es debido a la profunda depresión del sistema nervioso central que provoca el medicamento, aunque dicha depresión es reversible.
El tratamiento de dicha sobredosis es de soporte, e incluye mantener abierta la vía aérea (incluyendo intubación endotraqueal y ventilación asistida), corrección de la bradicardia (incluyendo los líquidos intravenosos y los vasopresores) y la eliminación de la mayor cantidad posible de medicamento del cuerpo. Dependiendo de la dosis ingerida y del tiempo transcurrido desde la ingestión, dicha eliminación puede hacerse vía lavado gástrico o administración de carbón activado. La hemodiálisis también es efectiva, y puede reducir la vida media de eliminación hasta en un 90%.21 No hay un antídoto específico para el envenenamiento por fenobarbital.
Farmacocinética
El fenobarbital tiene una biodisponibilidad oral de un 90%. El pico de concentración plasmática llega a las 8-12 horas después de la administración oral. Es uno de los barbitúricos de acción más prolongada, con una vida media de eliminación de 2 a 7 días, y su grado de unión a las proteínas plasmáticas es bajo, de un 20 a un 45%. Se metaboliza principalmente en el hígado, principalmente vía hidroxilación y glucuronodización, e implica a muchas isozimas del sistema citocromo P-450 oxidasa. También implica al sistema citocromo P450 2B6. Se excreta vía renal.

EL ÁCIDO VALPROICO

Es un medicamento usado en el tratamiento de la epilepsia y del trastorno bipolar. Su nombre IUPAC es ácido 2-propilpentanoico.
Sus propiedades anticonvulsivas se descubrieron por casualidad, cuando este medicamento se empleó como vehículo de otros compuestos que se estaban investigando en cuanto a actividad anticonvulsiva.
Tratamiento de la demencia inducida por VIH. Se convierte así en el primer fármaco capaz de actuar sobre este tipo de demencia y una esperanza para los infectados por VIH.
El ácido valproico es eficaz en las crisis de ausencia, mioclónicas, parciales y tonicoclónicas. La dosis inicial suele ser de 15 mg/kg, que se incrementa a intervalos semanales de 5 a 10 mg/kg de peso al día. El fármaco debe darse en dosis repartidas cuando la dosificación total excede los 250 mg.
Mecanismo de acción
Tal como con la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronas a concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día. Varios estudios indican que los niveles del ácido gamma-aminobutírico se ven aumentados en el cerebro después de la administración de este medicamento, aunque el mecanismo de este fenómeno no se conoce aún.
Farmacocinética
Se absorbe con rapidez y por completo después de su administración oral. Alcanza una concentración plasmática máxima al cabo de 1 a 4 horas, aunque se puede retardar si viene en comprimidos entéricos o si se ingiere con alimentos.
Casi todo el valproato (95%) sufre metabolismo hepático; menos del 5% se excreta sin cambios. La vida media del fármaco es de casi 15 horas, pero se reduce en los pacientes que toman otros antiepilépticos.
Efectos secundarios
Los efectos colaterales más frecuentes incluyen náusea, vómitos y malestar gastrointestinal, dolor abdominal y agruras, entre otros. El ácido valproico puede estar asociado a una alta toxicidad al hígado.

LA CARBAMAZEPINA

Es un fármaco antiepiléptico psicótropo en cuya estructura se aprecia una subunidad de urea o carbamida, de ahí su nombre; estabilizador del ánimo, usado principalmente para el tratamiento de la epilepsia y del trastorno bipolar ; también es un fármaco antimaníaco, para el tratamiento de crisis maníaca aguda. En ocasiones también se utiliza para tratar la esquizofrenia y la neuralgia del trigémino.


Como nombres comerciales de la carbamazepina están, entre otros, Tegretol, Carbatrol, Epitol, Atretol.
Mecanismo de acción
No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, aunque se sabe que bloquea los canales de sodio dependientes de potencial, interaccionando con su forma inactivada, lo que explica que actue de forma selectiva sobre aquellas neuronas que sufren descargas epilépticas, en las que se incrementa el número de estos canales inactivados. Como anticonvulsivo, se supone que realiza una depresión del núcleo ventral anterior del tálamo. Como antineurálgico, se cree que actúa sobre el sistema nervioso central, disminuyendo la trasmisión sináptica, la cual da lugar a la descarga neuronal. Como antimaníaco, su efecto estará relacionado con la disminuición del AMPc, él cual aumenta con este trastorno.

LAS BENZODIAZEPINAS (BZD)

Son medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el SNC, con efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes (relajantes musculares).1 Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares. Son también usados en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopía o dentales cuando el paciente presenta ansiedad o para inducir sedación y anestesia.2 Los individuos que abusan de drogas estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas para calmar su estado anímico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados de pánico causados en las intoxicaciones por alucinógenos.
La denominación de estos compuestos, suele peculiarizarse por la terminación -lam o -lan (triazolam, oxazolam, estazolam) y por la terminación pam y pan (diazepam, lorazepam, lormetazepam, bentazepam, flurazepam, flunitrazepam, clonazepam). No obstante, hay excepciones como el clorazepato dipotásico (Tranxilium) o el clordiazepóxido (Librium). El término benzodiazepina se refiere a la porción en la estructura química de estos medicamentos compuesto por el anillo de benceno unido a otro anillo de siete miembros heterocíclicos llamado diazepina.
A pesar de que en el uso clínico las benzodiazepinas ejercen efectos cualitativos muy similares uno del otro, existen importantes diferencias cuantitativas en sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, las cuales han sido la base de sus variados patrones de aplicación terapéutica. Las benzodiacepinas pueden causar dependencia, no precisamente se refiere a una adiccion, sino a que solamente controlan pero no curan la enfermedad o la ansiedad.
La primera BZD fue el clordiazepóxido—nombrado inicialmente Metaminodiazepoxidos
Farmacología
Las benzodiazepinas se pueden administrar por vía oral y algunas de ellas por vía intramuscular e intravenosa. La semivida de estos fármacos varía de 2 horas, como el midazolam y clorazepato hasta 74 horas como el flurazepam. Basado en su semivida, las benzodiazepinas se dividen en cuatro grupos:
• Compuestos de duración ultra-corta, con una semivida menor de 6 horas.
• Compuestos de duración corta, tienen una semivida menor de 12 horas y tienen pocos efectos residuales al tomarse antes de acostarse en la noche, aunque su uso regular puede conducir a insomnio de rebote y ansiedad al despertar.
• Compuestos intermedios, tienen una semivida entre 12 y 24 horas, pueden tener efectos residuales durante la primera mitad del día y el insomnio de rebote tiende a ser más frecuente al descontinuar su uso. Se presentan también síntomas de abstinencia durante el día con el uso prolongado de esta clase de benzodiazepinas.
• Compuestos de acción larga, tienen una semivida mayor de 24 horas. Los fuertes efectos sedativos tienden a perdurar durante el día siguiente si se usan con el fin de tratar la insomnia.
Las benzodiazepinas pueden acumularse en el cuerpo. La semivida de eliminación varía grandemente entre un individuo y el otro, especialmente entre pacientes de la tercera edad. Los compuestos de acción corta tienen mejores resultados como hipnóticos, mientras que los de larga duración se prefieren por sus efectos ansiolíticos.
Farmacocinética
Todas las benzodiazepinas son, en esencia, absorbidos completamente, con la excepción del clorazepato, el cual es descarboxilado por el jugo gástrico antes de su completa absorción. Las benzodiazepinas y sus metabolitos activos se unen a proteínas plasmáticas en un rango entre 70 y 90% y no se han reportado ejemplos de competición con otros medicamentos por esas proteínas. Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente por sistemas enzimáticos microsomales del hígado.
Mecanismo de acción
Las BZD son agentes depresores del sistema nervioso más selectivos que otras drogas como los barbitúricos, actuando, en particular, sobre el sistema límbico. Las BZD comparten estructura química similar y tienen gran afinidad con el complejo de receptores benzodiazepínicos en el sistema nervioso central (SNC). Estructuralmente, las BZD presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina con siete elementos. Cada BZD específica surgirá por sustitución de radicales en diferentes posiciones.

EL ÁCIDO VALPROICO

Es eficaz en las crisis de ausencia, mioclónicas, parciales y tonicoclónicas. La dosis inicial suele ser de 15 mg/kg, que se incrementa a intervalos semanales de 5 a 10 mg/kg de peso al día. El fármaco debe darse en dosis repartidas cuando la dosificación total excede los 250 mg.
Mecanismo de acción
Tal como con la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las neuronas a concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día. Varios estudios indican que los niveles del ácido gamma-aminobutírico se ven aumentados en el cerebro después de la administración de este medicamento, aunque el mecanismo de este fenómeno no se conoce aún.1
Farmacocinética
Se absorbe con rapidez y por completo después de su administración oral. Alcanza una concentración plasmática máxima al cabo de 1 a 4 horas, aunque se puede retardar si viene en comprimidos entéricos o si se ingiere con alimentos.
Casi todo el valproato (95%) sufre metabolismo hepático; menos del 5% se excreta sin cambios. La vida media del fármaco es de casi 15 horas, pero se reduce en los pacientes que toman otros antiepilépticos.
Efectos secundarios
Los efectos colaterales más frecuentes incluyen náusea, vómitos y malestar gastrointestinal, dolor abdominal y agruras, entre otros. El ácido valproico puede estar asociado a una alta toxicidad al hígado.

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
LOS ANTIDEPRESIVOS

Son medicamentos para el tratamiento de las depresiones mayores. Se dividen en tres clases: los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los tricíclicos, y los antidepresivos de segunda generación, que actúan sobre la recaptación de los tres principales neurotransmisores que intervienen en la depresión, es decir, la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, o de dos de ellas. Estos últimos fármacos se encuentran entre los más recetados actualmente en psiquiatría. La mayoría de los antidepresivos son eficaces también en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, frecuentemente asociados a las depresiones.
Algunos antidepresivos se usan también para el tratamiento de otras dolencias. Así, por ejemplo, los tricíclicos se recetan en caso de dolor neuropático y de dolor crónico, aunque el paciente no sufra depresión o ansiedad. Para estos tratamientos se emplean dosis menores, y a menudo producen efectos más rápidos que otros medicamentos.

LA IMIPRAMINA

Es un fármaco antidepresivo que se utiliza en Psiquiatría, comercial más conocido es Tofranil. Se incluye dentro de los llamados antidepresivos tricíclicos.
Su mecanismo de acción:
Radica en su capacidad de inhibir la recaptación de noradrenalina y serotonina, aumentando la disponibilidad de estos neurotransmisores en el sistema nervioso central, si bien, a diferencia de los antidepresivos más modernos, también tiene numerosos efectos sobre receptores de otros muchos neurotransmisores, lo que explica sus frecuentes efectos adversos.

Está indicado en todas las formas de depresión, y como ocurre con todos los antidepresivos sus resultados son más evidentes en las formas endógenas (melancolía). También ha demostrado utilidad en los pacientes con ataques de pánico (para prevenir nuevos ataques), en algunos casos de dolor crónico neuropático e incluso en trastornos infantiles como los miedos nocturnos y la enuresis nocturna.

Efectos colaterales y secundarios:

Los efectos indeseados son usualmente leves y transitorios, desapareciendo bajo tratamiento continuado o con una reducción de la dosis. No siempre se correlacionan con los niveles plasmáticos de la droga o con la dosis. A menudo es difícil distinguir ciertos efectos indeseables de síntomas de depresión tales como fatiga, trastornos del sueño, agitación, ansiedad, constipación y sequedad de boca. Si tienen lugar reacciones neurológicas o psíquicas severas, imipramina debe ser retirado. Los pacientes de edad avanzada son particularmente susceptibles a los efectos anticolinérgicos, neurológicos, psíquicos y cardiovasculares. Su capacidad para metabolizar y eliminar drogas puede hallarse reducida, llevando ello al riesgo de concentraciones plasmáticas elevadas con dosis terapéuticas.

Efectos psíquicos: Ocasionales:

Somnolencia, fatiga, inquietud, confusión, delirio, desorientación, alucinaciones (en particular en los pacientes de edad avanzada y en los pacientes con enfermedad de Parkinson), aumento de la ansiedad, agitación, trastornos del sueño, oscilación de depresión a hipomanía o manía. Raros.

Activación de síntomas psicóticos.

Casos aislados: Agresividad. - Efectos neurológicos: Frecuentes: Temblor. Ocasionales: Mareos, cefalea, parestesias. Raros: Crisis epilépticas. Casos aislados: Cambios en el EEG, mioclonías, debilidad, síntomas extrapiramidales, ataxia, trastornos del lenguaje, fiebre por drogas.

Efectos anticolinérgicos: Frecuentes:

Sequedad de boca, sudoración, constipación, trastornos en la acomodación visual, visión borrosa, sofocos. Ocasionales: Alteraciones de la micción. Casos aislados: Midriasis, glaucoma, íleo paralítico.

Sistema cardiovascular: Frecuentes:

Taquicardia sinusal, hipotensión postural, cambios en el ECG clínicamente irrelevantes (por ejemplo, cambios en ST y T) en pacientes con función cardíaca normal. Ocasionales: Arritmias, trastornos de conducción (por ejemplo, ensanchamiento del complejo QRS, cambios en el segmento PQ, bloqueo de rama), palpitaciones. Casos aislados: Incremento de la presión sanguínea, descompensación cardíaca, reacciones vasoespásticas periféricas. - Tracto gastrointestinal: Ocasionales: Náuseas, vómitos, anorexia. Casos aislados: Estomatitis, lesiones de lengua, trastornos abdominales. - Hígado: Ocasionales: Transaminasas elevadas. Casos aislados: Hepatitis con ictericia o sin ella. - Piel: Ocasionales: Reacciones alérgicas cutáneas (exantema, urticaria). Casos aislados: Edema (local o generalizado), fotosensibilidad, prurito, petequias, pérdida de pelo. - Sistemas endocrino y metabolismo: Frecuentes: Aumento de peso. Ocasionales: Alteraciones de la libido y la potencia. Casos aislados: Galactorrea, agrandamiento mamario, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), aumento o reducción de la glucemia, pérdida de peso.

Hipersensibilidad:
Casos aislados: Alveolitis alérgica (neumonitis) con o sin
eosinofilia, reacciones sistémicas anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión. - Sangre: Casos aislados: Leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, púrpura. - Organos de los sentidos: Casos aislados: Acúfenos.

Otros: Los síntomas siguientes tienen lugar ocasionalmente después de una interrupción o una reducción abrupta de la dosis: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, insomnio, cefalea, nerviosismo y ansiedad.

LA FLUOXETINA

Es un fármaco Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS), con propiedades antidepresivas. Está indicado para tratar la depresión moderada a severa, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la bulimia nerviosa, trastornos alimentarios en general, los trastornos de pánico y el trastorno disfórico premenstrual.

La fluoxetina también se usa ocasionalmente para tratar el alcoholismo, el trastorno por déficit de atención, ciertos trastornos del sueño (en particular, los síntomas de cataplejía asociados a la narcolepsia), migrañas, trastorno por estrés postraumático, síndrome de Tourette, tricotilomanía, obesidad, algunos problemas sexuales y fobias específicas.

La fluoxetina se caracteriza, respecto de los otros compuestos de la misma familia, por ser el que posee efectos más activantes. Estudios recientes señalan que la fluoxetina, a diferencia de los otros ISRS, aumenta los niveles de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal. Esto se asocia con efectos positivos sobre la cognición y las funciones ejecutivas y explicaría su particular eficacia en el tratamiento de la depresión comórbida en pacientes con ADHD.

La acción serotoninérgica de la fluoxetina es selectiva y no se vincula con reacciones adversas de tipo sedante y cardiovascular, típicamente observadas en los agentes antidepresivos conocidos hasta entonces, especialmente los tricíclicos.

Las reacciones adversas más frecuentes son boca seca, pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo e insomnio.

La fluoxetina es una droga no relacionada químicamente con los tricíclicos, tetracíclicos o con otros antidepresivos convencionales, de los que difiere no sólo por su estructura química (se trata de un compuesto bicíclico), sino también por su mecanismo de acción.


Mecanismo de acción

Inhibidor potente de la recaptación de serotonina en la neurona presináptica, con acción relativamente más débil sobre la noradrenalina.

Farmacocinética
Absorción
Se absorbe sin inconvenientes por vía oral, con escaso efecto de primer paso hepático. La magnitud de la absorción no se ve afectada por los alimentos, aunque éstos disminuyen levemente su velocidad. Por consiguiente, puede administrarse sin tener en cuenta la relación con las comidas.

Pico plasmático:

El pico de concentración plasmática se produce entre las 6 y 8 horas posteriores a su administración. Los mayores cambios electroencefalográficos y las variables psicométricas se producen entre 8 y 10 horas después de la dosis.

Metabolismo:
La fluoxetina es desmetilada en el hígado a norfluoxetina, su principal metabolito activo. Se excreta por la orina el 80%, de los cuales 2,5% lo hace como droga madre y 10% como norfluoxetina. Los restantes son metabolitos conjugados. Con la materia fecal se elimina 15%. La vida media de la fluoxetina es de 2 a 3 días y la de la norfluoxetina de 7 a 9 días. No se observan diferencias significativas en el metabolismo de fluoxetina en pacientes normales y en urémicos.

DOXEPINA

Es un antidepresivo tricíclico utilizado en el tratamiento de depresión o ansiedad el efecto ansiolítico de la doxepina es usualmente aparente dentro de la primera semana de tx, mientras que su respuesta andidepresora no se hace aparente sino después de 2 a 4 semanas.
Posee un substancial efecto anticolinérgico y sedativo aunque no es tan marcado como la Amitriptilina.

Mecanismo de acción:

Es el que mas se parece al de la Amitriptilina, es decir que inhibe la recaptación tando de la Noradrenalina como de la Serotonina.
Al igual que la Amitriptilina, se absorbe bien por vía oral, sin embargo sus efectos adversos pueden aparecer a las horas de ser administrada, mientras que el efecto antidepresivo puede demorarse 2 semanas en aparecer.

MAPROTILINA

Este fármaco es un antidepresivo tetracíclico, con propiedades similares a las de los tricíclicos. Presentan un espectro de acción equilibrado eleva el estado de ánimo y alivia la ansiedad, la agitación y la inhibición psicomotora. En caso de depresión en mascarada actúa favorablemente sobre los síntomas somáticos predorminantes del cuadro clínico.
Actua de manera potente y selectiva inhibiendo la recaptación de noradrenalina.
Depresión endógena, Depresión psicógena, Depresión somatogena, Depresión enmascarada, Depresión acompañada de ansiedad, Depresión y distimias, depresivas en niños y adolescentes y en la edad senil.

Efectos adversos:

Son leves y transitorios y desaparecen en general en el transcurso del tratamiento o al disminuir la dosis. A menudo es difícil diferenciar entre algunos de los efectos secundarios y los síntomas de los estados depresivos tratados como cansancio, alteraciones del sueño, agitación ansiedad, estreñimiento, sequedad de boca.

Efectos graves:

De tipo neurológico o psiquiátrico deberán interrumpirse el tratamiento con este medicamento los pacientes de edad son particularmente sensibles a los efectos anticolinergicos, neurológicos, psiquiátricos o cardiovasculares

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS 2

FARMACOS ANTIMANIACOS DEPRESIVOS

MEDICAMENTOS
Se los conoce como "estabilizadores del estado de ánimo" (anticíclicos o antirecurrenciales) son usados para mejorar los síntomas durante los episodios agudos maníacos, hipomaníacos, y mixtos. Pueden a veces también reducir síntomas de depresión. Son el apoyo del tratamiento preventivo a largo plazo tanto para la manía como para la depresión. Los más utilizados son los siguientes:
 Litio (Plenur, Eskalith, Lithobid, Lithonate, Ceglution, Lithiun)
 Divalproato de Sodio (Valcote, Depakote, Depamide)
 Carbamazepina (Tegretol, Carbatrol, Epital, Atretol)
 Lamotrigina (Lamictal)
 Gabapentin (Neurontin)
 Topiramato (Topamax)
 Olanzapina (Zyprexa)
 Oxacarbamazepina (Trileptal)

Estructura Química

El litio pertenece al grupo de metales alcalinos; es el más liviano de ellos. Comparte el grupo con el sodio y el potasio. Es abundante en algunas aguas minerales de manantiales alcalinos. Su estructura electrónica y la alta densidad de carga positiva en su núcleo hacen que sea una sustancia extremadamente activa.
Posología

Manía aguda: La respuesta óptima al tratamiento usualmente se alcanza y se mantiene con una dosis de 600 mg dos o tres veces por día. Tales dosis producen normalmente un nivel sérico efectivo de litio de 1 a 1,5 mEq/l. La dosis debe ser personalizada según niveles séricos y respuesta clínica, por lo que es imprescindible el monitoreo regular de la litemia y de la respuesta clínica.
La primera litemia se debe realizar una vez transcurridas cinco vidas medias (es decir, a los 5 días) y en base a sus resultados se ajusta la dosis. La sangre para las litemias debe extraerse 12 hs. después de la última toma nocturna y antes de la primera toma de la mañana.
En fase aguda se debe dosar la litemia dos veces por semana hasta la estabilización de los niveles séricos y las condiciones clínicas. Una vez estabilizados, es suficiente un control trimestral.

Terapia de mantenimiento: La litemia mínima eficaz es de 0,5 a 0,8 mEq/l. La litemia mínima eficaz debe determinarse a la mañana luego de 12 hs. de la toma nocturna del día anterior y justo antes de la primera toma del día. La litemia deseable está entre 0,6 y 1,2 mEq/l la que usualmente se alcanza con el suministro de 300 mg de carbonato de litio 3 - 4 veces por día.
Los pacientes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles séricos de 1 a 1,5 mEq/l. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/l.En pacientes ancianos o con algún grado de patología renal que altere la excreción de la droga deben emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la vida media del litio está aumentada por lo que la litemia deberá solicitarse luego de cinco vidas medias es decir a los 7 o más días.
Rango terapéutico: dosis mínima 450 mg/día ó dosis máxima 1800 mg/día.

 Farmacocinética

La única vía de utilización del litio es la oral.
Su absorción: Se realiza de forma completa en la mucosa digestiva como iones libres, completándose al cabo de 8 horas.
Su biodisponibilidad: es del 100%. El pico de concentración plasmática se alcanza entre 1 a 4 horas, atribuyéndosele la aparición de ciertos efectos secundarios (náuseas, irritación gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados de liberación lenta permiten retardar la absorción y disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente lenta a través de las membranas celulares. No se une a las proteínas plasmáticas.
Mecanismos de Acción
Los mecanismos de acción del litio pueden agruparse de la siguiente manera:
 A. Efecto sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueno- vigilia, temperatura corporal, secreción de cortisol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Por ejemplo en la Manía siguen un patrón anárquico. El litio lentifica el ciclo sueño-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree que la acción sobre estos ritmos podría ser, en parte, responsable de su eficacia clínica.
 B. Efecto sobre la neurotransmisión
 SISTEMA COLINERGICO: Según algunos autores, existe un incremento en la concentración, en la síntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro.
SISTEMA CATECOLAMINERGICO: Disminuye la concentración, almacenamiento y liberación de dopamina y noradrenalina en el SNC.
SISTEMA SEROTONINERGICO: Inicialmente se produce un incremento de la captación del triptofano en las sinapsis. Luego, aumenta la síntesis de serotonina. Algunos autores sugieren que existe una relación entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles incrementados de serotonina, evidenciada por un aumento de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indolacetico) en LCR.
 C. Efecto Neuroendocrinos
 El litio disminuye los niveles de testoterona. Este efecto se ha relacionado con su acción antiagresiva. Actúa, además, al nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles séricos, y de la glándula pineal, produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina.
 D. Efectos Posinápticos
 El litio inhibe a la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la síntesis de AMP cíclico (segundo mensajero), alterando así la cadena de neurotransmisión.
El litio, asimismo, inhibe a la enzima inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminuye la formación de inositol libre, necesario para la continuación del ciclo. Esta acción del litio ha sido postulada como uno de los probables mecanismos de acción subyacentes a su efecto clínico ( hipótesis de la depleción de inositol).

Efectos Adversos
Existe cierta renuencia de los psiquiatras para emplear el litio, en parte debido a la historia, pero también al desconocimiento de la real magnitud de sus efectos adversos. En general, estas acciones colaterales son manejables clínicamente siguiendo las conductas adecuadas. Los beneficios del litio, en ciertas afecciones, no han sido aún superados, por lo que este temor no debería impedir que los pacientes se beneficiaran con su empleo.
Renales
El litio se excreta en un 95% por el riñón, según los cambios en el volumen del filtrado glomerular y del balance de sodio. La mayoría de los pacientes que padecen de enfermedades tratables con litio son mayores de 40-45 años; en esa edad es común que la suficiencia renal y cardíaca esté disminuida. Antes de iniciar un tratamiento con litio es conveniente obtener una detallada historia del paciente, evaluar la función renal y recomendar que se mantenga una adecuada ingesta de líquidos, particularmente si tiene poliuria.
Cardiovasculares
En alrededor del 15% de los pacientes tratados y dependiendo de la dosis pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas. Aparecen en las primeras semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma espontánea
Tiroides
La incidencia de efectos en el nivel tiroideo -más común en la mujer- oscila entre el 5 y el 15 % de los pacientes tratados a largo plazo. El mecanismo subyacente es la disminución de la liberación de hormona tiroidea (hipotiroidismo subclínico). En la mayoría de los pacientes tratados, los mecanismos compensatorios son adecuados; puede existir un ligero aumento del tamaño glandular. En algunos pacientes puede desarrollarse bocio. En los casos de enfermedad previa (tiroiditis, bocio, etc.) o predisposición genética, la glándula puede no ser capaz de compensar la disminución de hormona circulante, desencadenándose, entonces, hipotiroidismo clínico. El litio impide la captación de iodo por la glándula tiroides y la acción de la hormona hipofisaria tirotrofina (TSH) sobre la tiroides. Produce la disminución de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH y de la respuesta de la TSH a la TRH. Se cree que podría haber una relación entre anormalidades tiroideas y cicladores rápidos.
Además de la evaluación, previa a la instauración del tratamiento con litio, que incluye determinación de niveles de T3, T4, T4 libre, TSH y anticuerpos antitiroideos, se sugiere monitorear cada 6 a 12 meses los niveles de TSH.
Neurológicos
En el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como letargo, disforia y disminución de la espontaneidad. Pero el efecto secundario característico del litio es un temblor fino en las manos, que se agrava con el cansancio, la ansiedad y la cafeína, y puede entorpecer la realización de tareas delicadas. Disminuye con el pasar del tiempo. El temblor distal es más frecuente en pacientes con antecedentes de temblores esenciales o familiares. En caso de que el temblor persista, se pueden implementar algunas de las siguientes medidas para atenuarlo:
- disminución de la dosis,
- exclusión de la cafeína de la dieta,
- indicar preparados de liberación lenta,
- uso de beta-bloqueantes (propanolol) en dosis de 40-1e60 mg/d administradas de forma fraccionada, ya que este tipo de temblor no responde a los antiparkinsonianos ni a los anticolinérgicos.
Aumento de peso
Es un índice de la mejoría clínica del enfermo. Produce aumento del apetito y de la ingesta alimentaria - en especial hidrocarbonada- por causa que aún se desconocen. También produce una modificación del metabolismo hidrocarbonado, que provoca una curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabético.
Dermatológicos
Sobre la piel las lesiones son esporádicas y reversibles al suspender el litio. Las erupciones eritematosas, maculopapulares y acneiformes pueden aparecer en pacientes predispuestos a reacciones dermatológicas. Se han observado reactivaciones de procesos psoriásicos. El riesgo es mayor en mujeres, y durante el primer año de tratamiento con litio. Algunas de las reacciones pueden atribuirse a los excipientes contenidos en las preparaciones con litio, y otras, a las alteraciones tiroideas.
Gastrointestinales
Algunos pacientes experimentan en las primeras semanas de recibir tratamiento con litio síntomas digestivos: náuseas, vómitos, deposiciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en las primeras semanas de tratamiento y disminuyen con el curso del mismo o con medidas apropiadas.
Metabolismo mineral
El litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte activo, pero es extraído del interior de las células con menos eficacia que el sodio. En el primer día, después de la administración de litio se produce eliminación aumentada de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto día se retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se halló un aumento del potasio corporal en maníacos y un descenso en depresivos. El litio aumentaría los niveles séricos de magnesio. Algunos autores le asignan un efecto antimaníaco, dado que actuaría como regulador de numerosas enzimas en el nivel intracelular. El aumento del calcio sérico se observa después del tratamiento con litio, por aumento de la reabsorción renal, pero sin manifestaciones clínicas.
En el embarazo y el recién nacido
La acción teratogénica del litio durante el primer trimestre de embarazo ha sido bien establecida, por lo que es necesario advertir de este tipo de riesgo a las mujeres en edad fértil, que reciben este tratamiento. Es preferible abstenerse de emplear litio durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, e indicar otros métodos anticíclicos.

Formas de Tratamiento

Antes de administrar litio, es necesaria una completa evaluación clínica del paciente, incluyendo hemograma y el estudio de las funciones renal, tiroidea y cardíaca. En el hemograma se prestará atención a los valores basales de glóbulos blancos, ya que es frecuente la aparición de leucocitosis con la administración crónica del litio. Para la evaluación de la función renal deberá descartarse patología clínica preexistente que pueda afectar la normal eliminación del litio. La función tiroidea deberá ser evaluada para descartar patología previa, ya que el litio puede producir bocio eutiroideo o hipotiroidismo clínico. La función cardíaca se evaluara mediante un ECG para descartar trastornos de la conducción eléctrica miocárdica. Debe informarse al paciente acerca de los efectos de la dieta sobre la concentración plasmática del litio. El conocimiento de los hábitos alimentarios del enfermo es importante para evaluar su ingesta de sodio.
Tratamiento del episodio agudo
Ante un cuadro de manía agudo el litio constituye la droga de primera elección. La imposibilidad de realizar una psicoterapia directa ( irritabilidad, verborrea, fuga de ideas, agresividad, insomnio) y la necesidad de actuar antes de los siete días, hacen perentoria la administración de litio con antipsicóticos por vía oral o parenteral. Desde el comienzo del tratamiento hasta la aparición de los efectos clínicos transcurre un periodo de latencia variable, observándose de un 70 a 80 % de eficacia entre 10 y 14 días. Empíricamente, puede comenzarse con 600 mg/ día en dos tomas y realizar una litemia a los 5 o 7 días, momento en que se alcanza el equilibrio en la distribución. Una vez hecha la corrección de la dosis, deberán monitorearse las litemias semanalmente durante el primer mes, quincenalmente durante el segundo y tercer mes, mensualmente del cuarto al sexto mes y trimestralmente mientras se mantenga el tratamiento. Debe procurarse alcanzar valores de litemia entre 0,8 y 1,2 mEq/1. para realizar las litemias, es conveniente que la extracción sanguínea se realice 12 horas después de la última toma del medicamento, momento en el cual se expresarán los valores más bajos. Clínicamente, puede predecirse una buena respuesta al tratamiento con litio cuando existen antecedentes heredofamiliares de trastornos afectivos, menos de 4 episodios por año con edades entre 20 y 40 años.
Tratamiento de mantenimiento o sostén
Una vez que la fase aguda ha remitido, se realizará un tratamiento de mantenimiento (ausencia de sintomatología) con litemias entre 0,6 y 1 mEq/1 durante 1-5 años. El objetivo del tratamiento es suprimir o disminuir la frecuencia de los episodios agudos maníacos o depresivos, su severidad y su duración.


Los Trastornos Bipolares se clasifican en:

• Trastorno Bipolar I (o maníaco-depresivo): presencia de uno o más Episodios Maníacos y Episodios Depresivos Mayores
• Trastorno Bipolar II: presencia de uno o más Episodios Hipomaníacos y Episodios Depresivos Mayores
• Trastorno Ciclotímico: presencia, durante al menos 2 años, de períodos de síntomas hipomaníacos y de períodos de síntomas depresivos
Episodio Maníaco o Manía
Se caracteriza por la presencia de un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria una hospitalización).
Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido 3 (o más) de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable), y ha habido en un grado significativo:
• Autoestima exagerada o grandiosidad (por ej. la persona siente que "todo lo puede").
• Disminución de la necesidad de dormir (por ej. la persona se siente descansada tras sólo 3 horas de sueño).
• Más hablador de lo habitual o verborreico.
• Fuga de ideas ("se olvida de lo que estaba hablando") o experiencia subjetiva que el pensamiento está acelerado.
• Distraibilidad (por ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
• Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo, estudios o sexualmente) o agitación psicomotora.
• Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (por ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o como para necesitar hospitalización con el fin de prevenir daños a sí mismo o a terceros, o hay conjuntamente síntomas psicóticos.

NEUROLEPTICOS O ANTICICOTICOS

UN NEUROLÉPTICO O ANTIPSICÓTICO
Es un fármaco que comúnmente, aunque no exclusivamente, es usado para el tratamiento de las psicosis. Los neurolépticos ejercen modificaciones fundamentalmente en el cerebro y pueden servir en casos de esquizofrenia para, por ejemplo, hacer desaparecer las alucinaciones, y generalmente —en dosis terapéuticas— no presentan efectos hipnóticos.
Se han desarrollado varias generaciones de neurolépticos, la primera la de los antipsicóticos típicos, descubiertos en los cincuenta. La segunda generación constituye un grupo de antipsicóticos atípicos, de descubrimiento más reciente y de mayor uso en la actualidad. Ambos tipos de medicamentos, los típicos y los atípicos, tienden a bloquear los receptores de la vía de la dopamina en el cerebro. Algunos efectos colaterales incluyen la ganancia de peso, agranulocitosis, discinesia y acatisia tardía.

Clasificación clínico-farmacológica

1. Antipsicóticos típicos (clásicos)
• Su acción antipsicótica se ejerce al bloquear los receptores dopaminérgicos D
• Son eficaces sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia.
• Tienen muchos efectos adversos, sobre todo extrapiramidales.

2. Antipsicóticos atípicos (nuevos)
• Su acción antipsicótica se ejerce no sólo por el antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2, sino también por los de serotonina, histamínicos y muscarínicos.
• Presentan un espectro de eficacia mayor, incluyendo los síntomas negativos y positivos.
• Ocasionan menos efectos adversos incluyendo una baja incidencia de efectos extrapiramidales, además de una mínima afectación de la prolactina y otras hormonas.

Clasificación química

En función de su estructura química, hay antipsicóticos:
Típicos (Clásicos)
• Fenotiazinas: Las hay de tres tipos distintos:
o Alifáticas. Ej: Clorpromacina, Levopromacina, Trifluoroperacina.

o Piperidínicas: Son las fenotiacinas menos potentes. Ej: Tioridazina, Periciazina.
o Piperazínicas: Contienen un –OH, son muy lipofílicas, tienen mayor potencia. Ej: Trifluoperazina.
• Butirofenonas. Ej: Haloperidol: Poca actividad adrenérgica o muscarínica. Su presentación farmacéutica es de liberación lenta.
• Tioxantenos. Ej: Tiotixeno.
Atípicos (Nuevos)
• Dibenzodiacepinas: Pocos efectos extrapiramidales, su acción es antagónica; predominantemente sobre los receptores 5HT2. Ej.: Clozapina, Olanzapina, Clotiapina, Quetiapina.
• BENCISOXAZOLES: Producen mínima sedación y tienen bajo riesgo de efectos extrapiramidales. Ej.: Risperidona.
Mecanismo de acción y formas de empleo
Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingual, intramuscular o endovenosa según sea el caso y el producto comercial. Al llegar al cerebro ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina y en algunos casos también los de la serotonina. Actúan como antagonistas bloqueando sus efectos y producen un estado de tranquilidad e indiferencia inmediata.
La mayor parte de los neurolépticos son fuertes bloqueadores de los receptores post-sinápticos D2 del sistema nervioso central, especialmente en el sistema frontal-mesolímbico. También se ha descubierto una densidad aumentada de receptores de dopamina en exámenes post-mórtem del cerebro de pacientes esquizofrénicos. Por ello se ha estipulado que la esquizofrenia puede ser causada por una excesiva actividad dopaminérgica. Adicionalmente, hay medicamentos que, como el levodopa y las anfetaminas, agravan la esquizofrenia o producen nuevas psicosis en algunos pacientes.
Usos terapéuticos
No se conoce aún el fundamento molecular de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, aunque las evidencias apuntan a un síndrome multifactorial. Al menos un gen ha sido asociado a la esquizofrenia en ciertas regiones del mundo, el gen que codifica a la neuregulina 1. Los psiquiatras prescriben neurolépticos especialmente en cuadros clínicos de esquizofrenia, paranoia, psicosis orgánicas y funcionales. Existen cuadros clínicos en los que están severamente contraindicados, tal es el caso de la demencia de cuerpos de Lewy (DCL).
Disminuye la acción motora y se reduce el umbral de convulsiones.
También la acepromazina posee efectos antieméticos. Otros neurolépticos son: la carbamazepina, la acepromazina, el haloperidol y la olanzapina, un reciente antimaníaco.
Hay tres grupos de antipsicóticos fenotizainas, que difieren en su estructura química y propiedades farmacológicas: los compuestos alifáticos, las piperidinas y piperazinas. En cada caso se le añade a la molécula de fenotiazina un grupo funcional con el propósito de mejorar la absorción y biodisponibilidad del fármaco.