H. NAT. DE LA ENF. NEUMONIA

La neumonía, pulmonía o neumonitis es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones, se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumonía son tratados por los médicos de cabecera y no se ingresan en los hospitales; esto es lo que se denomina Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria. La Neumonía nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria después de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa.

La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de SIDA contraen frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Los enfermos de neumonía infecciosa menudo presentan una tos que produce un esputo verdoso o amarillo, o flema y una fiebre alta que puede ir acompañada de escalofríos febriles. La disnea también es habitual, al igual que un dolor torácico pleurítico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo. Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y húmeda. Otros síntomas posibles son falta de apetito, fatiga, piel azul, náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumonía pueden causar otros síntomas, por ejemplo, la neumonía causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamente pérdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestación de la neumonía puede no ser típica. Pueden desarrollar una confusión nueva o más grave, o experimentar desequilibrios, provocando caídas. Los niños con neumonía pueden presentar muchos de los síntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente están adormecidos o pierden el apetito.

Los síntomas de la neumonía requieren una evaluación médica inmediata. La exploración física por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre oa veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiración elevada, una presión sanguínea baja, un ritmo cardíaco elevado, o una baja saturación de oxígeno, que es la cantidad de oxígeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetría o bien por gasometría arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, están confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atención inmediata.

La exploración física de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansión mermada del tórax en el lado afectado, respiración bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el área afectada durante la inspiración. La percusión puede ser apagada sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumonía; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos médicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente.

AGENTE:
La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos:

Múltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasmas y Chlamydias
Distintos Virus
Hongos, como Pneumocystis jiroveci
En recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (niños de 1 mes a 2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años): el principal patógeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, además ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En ocasiones se puede presentar neumonías por bacterias anaeróbicas, en el caso de personas que tienen factores de riesgo para aspirar contenido gástrico a los pulmones, existe un riesgo significativo de aparición de abscesos pulmonares. En las neumonías nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumonía atípica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Diversos agentes infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan neumonía, siendo los más comunes los siguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños; Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía bacteriana; El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

HUESPED:

Paciente inmunocomprometido, niños, los ancianos y personas con diabetes, asma, enfisema, VIH, cáncer u otras afecciones crónicas:

Prevención de La Neumonía

Recomendaciones generales:
* Lávese las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir al baño, cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos.

* No fume, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la infección.

Las vacunas pueden ayudar a prevenir la neumonía en los niños, los ancianos y personas con diabetes, asma, enfisema, VIH, cáncer u otras afecciones crónicas:

* Vacuna antineumocócica (Pneumovax, Prevnar) reduce las posibilidades de contraer neumonía a causa del Streptococcus pneumoniae.
* Vacuna antigripal que previene contra la neumonía y otros problemas causados por el virus de la influenza. Se debe administrar anualmente para proteger a la persona contra nuevas cepas virales.
* Vacuna Hib que previene contra la neumonía en niños a causa del Haemophilus influenzae tipo b.
* Una droga llamada Synagis (palivizumab) se administra a algunos niños menores de 24 meses para prevenir neumonía causada por el virus sincicial respiratorio.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de tórax (postero-anterior y lateral), analítica sanguínea y cultivos microbiológicos de esputo y sangre. La Rx de tórax es el diagnóstico estándar en hospitales y clínicas con acceso a Rx.

En personas afectadas de otras enfermedades (como SIDA o Enfisema) que desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de neumonia.

TRATAMIENTO:

Principios generales del tratamiento

Iniciar un tratamiento empírico una vez obtenida las muestras para los estudios microbiológicos.

La elección del plan antibiótico empírico inicial se basa en: edad del paciente, enfermedad concomitante, datos clínicos y radiológicos, estudio bacteriológico directo del esputo, severidad de la enfermedad, datos epidemiológicos y patrones de sensibilidad de los agentes en el medio.

Incluir un agente activo contra S. pneumoniae, que es el microorganismo más frecuente.

Se prefiere iniciar con un beta-lactámico de amplio espectro (ampicilina/IBL, cefuroxime o ceftriaxona) por vía parenteral.

En neumonias leves que no requieren hospitalización, puede iniciarse antibióticos orales (amoxicilina/IBL, cefuroxime-axetil o macrólidos). La v/o es útil para completar un tratamiento iniciado por vía parenteral, una vez que el paciente está mejor y en apirexia.

La monoterapia con claritromicina o azitromicina puede indicarse en pacientes jóvenes (menores de 40 años) con neumonias leves, sin compromiso pleural y con bajo riesgo de que el agente causal sea un bacilo gram negativo, o si la sospecha etiológica es alta para "gérmenes atípicos".

El tratamiento empírico iniciado debe mantenerse por lo menos 72 horas a menos que se identifique antes el germen o haya deterioro clínico que obligue al cambio.

Conocido el agente etiológico, adaptar el plan terapéutico al aislado y a la evolución clínica. Siempre se prefiere el antibiótico de menor espectro, menos tóxico, de más fácil administración y de menos costo económico.

Si hay buena respuesta al tratamiento (disminución de tos y expectoración, descenso de la temperatura, mejoría del estado general), después de los 3 primeros días se aconseja, en la mayor parte de los casos, proseguir el tratamiento por vía oral.

La duración del tratamiento se relaciona con la presunción o confirmación etiológica. El tiempo medio aconsejado para las NAC bacterianas es de 10 a 14 días. En las NAC estreptocócicas se prolonga 3 a 5 días después de la apirexia. Las atípicas se tratan con eritromicina (o doxiciclina) 14 a 21 días, claritromicina 10 días o azitromicina 5 días.

Antibióticos más usados


a) beta-lactámicos
Son antibióticos bactericidas ampliamente usados para las infecciones respiratorias.

Penicilina G: es activa contra la mayor parte de cepas de S. pneumoniae de nuestro medio, por lo que exceptuando las infecciones del SNC, la gran mayoría de las enfermedades neumocócicas pueden ser tratadas con penicilina. Cuando S. pneumoniae es de sensibilidad intermedia (CIM entre 0,1 y 2 mg/l) la dosis de penicilina debe ser mayor (150.000 a 250.000 UI/quilo/d) o administrarse cefotaxime o ceftriaxona. Como S. pneumoniae es la causa más frecuente de la NAC típica, la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en ellas.
Los factores de riesgo que hacen sospechar sensibilidad disminuida de Streptococcus pneumoniae son: edad mayor de 65 años, inmunodepresión, haber recibido betalactámicos en los 3 últimos meses, vivir en casa de salud, mal medio socio-económico, abuso de alcohol.
La penicilina G al igual que las aminopenicilinas son activas contra Peptostreptococcus spp., germen anaerobio que suele integrar la flora polimicrobiana de las neumonias aspirativas, pero no frente a Bacteroides fragilis que es productor de beta-lactamasas.

Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina): son igualmente activas contra S. pneumoniae sensible y de sensibilidad intermedia. Para la administración oral se prefiere amoxicilina que se absorbe mejor.
Muchas cepas de Staphylococcus spp., H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli, M. catarrhalis (productoras de beta-lactamasa) actualmente son resistentes a aminopenicilinas, por lo que no se recomienda su uso empírico cuando se sospecha que la infección esté causada por esos gérmenes. La asociación con un inhibidor de la beta-lactamasa (IBL: ácido clavulánico o sulbactam) recupera la actividad de las aminopenicilinas frente a las cepas citadas y a Bacteroides fragilis.

Cefalosporinas de 1 generación tienen actividad contra S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus meticilinosensible. Pero ninguna de las cefalosporinas, cualquiera sea su generación, es activa contra Enterococcus spp.

Cefalosporinas de 2 generación son activas frente a S. pneumoniae y bacilos gram negativos (H. influenzae, enterobacilos). Cefuroxime y cefuroxime-axetil son de amplio uso en infecciones respiratorias altas y bajas.

Cefalosporinas de 3 generación son las cefalosporinas con mayor actividad contra bacilos gramnegativos. Ceftriaxona y cefotaxime son las más activas contra cocos Gram positivos, con excepción de Enterococcus spp. y Listeria monocytogenes. Ceftazidime tiene actividad antipseudomona pero es poco activa contra S. aureus y otros cocos.
Las cefalosporinas de 3ª generación deben reservarse para las NAC severas y graves, aunque la vida media prolongada de ceftriaxona la hace práctica cuando se decide el tratamiento en domicilio. Con su uso excesivo se corre el riesgo de seleccionar cepas resistentes.

Imipenem cubre un amplio espectro de microorganismos aerobios y anaerobios, gram positivos y Gram negativos. Tiene poco uso en NAC. Debe reservarse para las neumonias graves donde hay alta sospecha o confirmación de bacilos gram negativos multirresistentes.

b) aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina)
Son antibióticos bactericidas predominantemente activos contra bacilos gram negativos (aerobios y facultativos) y S. aureus meticilinosensible. Asociados con beta-lactámicos o glucopéptidos ejercen efecto sinérgico, aumentan el espectro antibacteriano y disminuyen la aparición de resistencias.

c) macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Los más recientes tienen mejor tolerancia digestiva que eritromicina.
Están indicados cuando hay sospecha de NAC por "gérmenes atípicos"
Azitromicina es más activo contra H. influenzae, M. catarrhalis, Bordetella pertussis y M. pneumoniae, mientras claritromicina lo es más contra S. pneumoniae y C. pneumoniae.
Aunque últimamente han aumento las cepas de S. pneumoniae resistentes a los macrólidos, ello no se ha observado en nuestro medio.
Por no alcanzar concentraciones séricas suficientes, los macrólidos no deben usarse si hay sospecha de bacteriemia, ni tampoco en pacientes con enfermedad moderadamente severa o grave.

d) fluoroquinolonas (FQ)
Ciprofloxacina es activa y con acción bactericida frente a bacilos aerobios gram negativos. También es activa contra S. aureus, pero tienen poca actividad contra Streptococcus spp. y Enterococcus spp. Está indicada en NAC cuando se sospecha o hay confirmación de su etiología por bacilos gram negativos, pero no se aconseja cuando S. pneumoniae puede ser el agente etiológico.
Levofloxacina y moxifloxacina son quinolonas de reciente aparición, activas contra los agentes etiológicos más frecuentes de las NAC (incluyendo Streptococcus pneumoniae y gérmenes "atípicos"). Por su amplio espectro de acción algunos actualmente las incluyen, en monoterapia, en los planes de tratamiento empírico de las neumonias de cualquier grado de severidad. Para evitar la selección de cepas resistentes se las debiera reservar para casos especiales.

e) glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)
Vancomicina se reserva para neumonias producidas por S. pneumoniae de alta resistencia a penicilina (CIM no menor de 4mg/l), muy raros en nuestro medio, SAMR o Enterococcus spp. resistente.

f) tetraciclinas
Se indican como alternativa de los macrólidos contra agentes "atípicos". El más usado es doxiciclina. Es de elección cuando el agente etiológico es Chlamydia spp.

g) clindamicina
Es un antibiótico bacteriostático activo contra cocos Gram positivos (salvo contra enterococos que son todos resistentes) y microorganismos anaerobios. Algunas cepas de Peptostreptococcus spp., Clostridium spp. y Fusobacterium spp. son resistentes. Aun mayor es el porcentaje de cepas resistentes de Bacteroides spp. Es un antibiótico de alternativa cuando se sospecha mecanismo aspirativo.

h) metronidazol
Es activo contra todos los anaerobios Gram negativos. Algunos cocos anaerobios y gran parte de estreptococos microaerófilos son resistentes. Por dicha razón cuando se administra en pacientes con supuración pulmonar se debe asociar con penicilina

Dosis de antibióticos más usados


Aminopenicilinas:

amoxicilina 500 mg. c/ 6 horas v/o o 1 g c/8 h
Aminopenicilinas /IBL:

amoxicilina/clav 500/125 mg a 1g/250 mg c/6-8 h
amoxicilina/sulb 500/500 mg v/o o 1500 i/m o i/v c/6-8 h
ampicilina/sulb 1,5 c/8-6 h i/v
Cefalosporinas II G:

cefuroxime axetil 500 mg c/ 12 h v/o
cefuroxime 750 a 1.500 mg c/8 h i/v
Cefalosporinas III G:

ceftriaxone 2 g/día i/v
cefotaxime1 g c/6 h i/v
Tetraciclina:

doxiciclina 100 mg c/12 h v/o
Macrólidos:

eritromicina 500 mg c/6 h (v/o o i/v)
claritromicina 500 mg c/12 h (v/o o i/v)
azitromicina 2500 mg/d v/o fraccionado en 5 días
roxitromicina 300 mg c/12 h v/o.
Fluoroquinolonas:

ciprofloxacina 200 a 400 mg c/12 h i/v o 250 a 500 mg c/12 h v/o
levofloxacina: 500 mg/d v/o o i/v
moxifloxacina: 500 mg/d v/o o i/v

En función de esta valoración, el fisioterapeuta respiratorio sobre el diagnóstico médico realiza un diagnóstico de tipo funcional sobre el cual establece unos objetivos terapéuticos y a continuación diseña un plan específico de terapéutica física para el enfermo.

A grandes rasgos:

Desobstrucción bronquial mediante sencillas e inocuas técnicas manuales para la eliminación de los excesos de secreciones (bien por ondas de choque, gravedad o por variaciones del flujo aéreo) tan frecuentes y nocivos en la patología respiratoria o neuromuscular.
Plan de Kinesioterapia respiratoria, para la prevención y corrección de alteraciones óseas y musculares y la obstrucción bronquial; favorecer la expansión del tejido pulmonar colapsado (atelectasias, o colpaso del alveolo pulmonar); favorecer el modelo de respiración normal. Para todo ello se realizan diversas técnicas manuales o instrumentales sencillas y sin toxicidad de ningún tipo.
Reeducación al Esfuerzo. Una vez que el enfermo interioriza los parámetros ventilatorios normales, y tiene despejada su vía aérea de secreciones nocivas, se le instruye y adiestra en un protocolo de ejercicios terapéuticos específicos para volver a reeducarlo al esfuerzo, esto es, para que pueda realizar las actividades de su vida diaria y otras demandas externas cursando con la menor fatiga y esfuerzo